医学文选
血液净化疗法进展
广西医科大学一附院内科(530021)韦道生
血液净化疗法是本世纪医学进步之一。它显著降低了ARF的死亡率，延长了CRF病人的寿命，挽救了许多急性中毒病人的生命，并且为某些免疫性疾病揭示了光明的前景。现将
近年来血液净化的进展简要介绍如下。
1胃肠透析[1,2]
结肠透析需清洁灌肠后插入肛管20~30cm;小肠透析要把m一A管插至空肠上段;口服胃肠透析在3h内饮服透析液5~7L。插管和透析过程病人常不能耐受，疗效也差。近年来改用小剂量连续胃肠透析能加强疗效并降低副作用。Miskowiak用非吸收性液体，如聚乙二醇或甘露醇溶液，每4h服1~1.5L,停留1.5~3h，其肠道肌配清除率(6~10.4rnl/min。或空腹晨服透析液1L，排便后进早餐，并服中药透析粉日二次，降BUN有效率93%, 70年代，Vantrappen发现，肠道菌产生的酶能分解多种尿毒素。如将固相尿素酶和25%磷酸锆、活性炭纳入胶囊内服，每服300g可清除尿素log.用低毒土壤菌经不同底物诱导产生特异性酶，经微囊处理后内服.水分于毒素进入微囊内被分解，从肠道排出。Cattanco等研究了含矽酸盐微囊清除尿素的作用，IH清除肠道内尿素80%.
2腹膜透析(PD)[1,3~5]
2.1 PD台疗疗肾衰竭和某些中毒的疗效肯定;清除中分子尿毒物质.CA PD优于HD。至今，CAPD仍是主流，IPD仅用于诱导透析及腹膜感染者。持续循环式腹透(CCPD)，透析液主要在夜间交换，白天留腹14h，用腹透机，疗效与CA PD相似。夜间进行的IPOD，根据腹膜运转功能而实行的个体化透析方案，用腹透机，疗效优于IPD及CCPD。潮式腹膜透析((T PD)，每周期引流量<50 %，补充新透析液，至一次透析结束引流出全部液体。腹膜腔始终保持大部分透析液，疗效优于IPD和NPD。夜间潮式腹透(NTPD)是夜间进行的TPD，疗效与CAPD相似。负压式超滤腹膜透析(U FPD)将引流液通过滤液室为负压的滤器后返回腹腔，可高效清除溶质而无腹水蛋白丢失，保存了腹水中大量吞噬细胞、抗体和其他抗病物质，减少腹膜炎发生。
2. 2腹膜炎仍然是PD主要并发症，为此导致PD失败者占28%。治疗上除应用针对性抗菌药物外，主张3次腹腔冲洗，封管暂停透析48h,避免透析液对腹膜防御机能的损伤和蛋白质丢失;顽固性腹膜炎或霉菌感染，应拆除透析管。预防用药尚无肯定评价。
3血液透析(HD)
3.1醋酸盐透析(HD)在常规HD中仍占主要地位。部分病人存在醋酸盐不耐受性。重碳酸盐透析((BD)则无此不良反应，尤适于心血管功能不稳定、肝功能障碍、应激状态病人。乳酸钠透析((LD)在技术上并不困难，但膜过性较差，纠酸不如BD，不宜用于重症肝硬化、休克、低氧血症[6]床应用病例还很少。
3. 2免抗凝剂血液透析本法完全不同抗凝剂，仅定时用生理盐水灌洗透析器和管道，用于有高度出血危险的肾衰患者。笔者用铜仿膜透析器和普通管道行此种透析32例次，效果良好[7]。
3. 3高流量血液透析（HFD）[8]要求高通透性膜、高血流量、高透析液流量、容量监控和高钠调控。每次透析;2. 5-3. 5h。在清除大量 液体同时，通过对流和弥散清除各咱分子量溶质，包括β2-M和铝复合物。不用置换液，耐受性好。
3. 4高效血液透析(HED)[9]选择纤维素膜透析器、高血流量和重碳酸盐透析液。一组120例患者治疗10个月，透析2. 75h/次，kt/v平均值1. 2，达到充分透析。高效清除溶质而无失衡症状。
3. 5持续动静脉血液透析(CAVHD)[8、10、11]不用机器，将低流量透析器与血液管路连接，用腹透液缓慢输人透析器，用改变腹透液糖的含量调节超滤量。腥透液15-2L /d，超滤量2-6L /d，有效地清除代谢废物，有用溶质不致滤出。适于重危病人床边透析。若使用高通透性透析器，超滤率300mlh，可满足营养治疗需要。
3. 6简易血液透析[12]将CAVHD时间缩短为5h，血流量QB200m1/min，透析液流量QD30^-80m1/min,超滤量2L左右。适于重危病人床边透析。
3. 7 REDY吸附性血液透析[8]原理同常规HD，唯通过透析器而携带了代谢废物的透析液不予废弃，而被引人吸附罐，经吸附和离子交换使透析液再生并反复使用。每次仅需透析液6L，便于家庭透析和重病患者床边透析。
3. 8血液透析并发症
3. 8. 1症状性低血压仍是HD主要并发症，发生率25-50%，AD多见。若透析液温度降为35℃，则发生率5%左右。因热负荷时血管扩张，冷刺激使儿茶酚胺分泌增多，保持血压稳定[13]。
3. 8. 2透析膜生物不相容性反应日益受到重视，用铜仿膜者多见。(I)首次使用综合征(FUS )，发生率3~5 %[14]轻者胸背痛，可自行缓解;重则低血压、呼吸困难、濒死，须中止透析。(2)透析性淀粉样变。如腕管综合征(CTS)[15]占长期HD病人15%资料表明透析10年以上有关节病变者都与β2-M淀粉物质沉积有关。可能膜激活血中补体系统，限制β2-M 分解酶活性，以及铜仿膜对β2-M清除不耐力所致。(3)低氧血症[16]。因血与膜接触后，导致大量膜细胞在肺内积聚，引起肺通气/血流比值失调，胴泡氧分压下降而导致低氧血症。
4血液滤过与超滤
4.1血液滤过(HF)[14]血液通过高通透性滤器滤出大量水分和溶质，补充与细胞外液相似的置换液。它以超滤去除尿毒物质和过多水分，并使血浆肾素正常化，有效控制高血压。中分子，甚至6万分子量的毒素也能清除。晚近，血滤过机可用反渗水和浓缩透析液制备置换液并自动控制补液。
4. 2高效血液滤过(HEHF)[8、9]应用大面积高通透性滤器，治疗2h,超滤32. 9L,输等量置换液，清除尿素602mmo1。血压稳定，耐受性好。
4. 3单纯超滤(IU)和序贯超滤透析(SU)
IU可看作不用置换液的HF，但IU用透析器而不是滤器，仅去除过多体液，血中溶质浓度不变。IU和HD相继进行，两者结合起来就是SU。后者常用于透析间期心衰的患者。
4. 4持续动静脉超滤(CA V U)[8]即连续的1U，也称缓慢连续超滤(SCUF )。超滤率约6L/d
不用透析液和置换液。主要是脱水，溶质清除欠佳，尤适于创伤和大手术后容量过度负荷者。
4. 5持续动静脉血液滤过(CAVU)[6、8、17]血液通过高通透性滤器，滤出水分并以对流清除溶质，补充置换液。滤液侧加负压可增加超滤和溶质清除;若以静脉一静脉做为血管通路，即为CVVH。
4. 6动静脉透析滤过(A-VHDF)[18]当CAVH溶质清除不满意时，经滤液侧加透析液透析数小时。透析液流速不加限制。
4.7生物滤过（B F）[19]在AD基础上缓慢输注300mM碳酸钠置换液。用AN69,透析器对中小分子清除与HD效果一样。患者舒适，很少低血压。
4. 8血液透析滤过(HDF )[6]是HD和HF的结合，弥散和对流同时进行，在单位时间内比HD或HF清除更多的水分和中小分子毒素。用HDF机，高流量透析器和大量置换液。适用于水负荷过重、心血管功能不稳定、伴多发神经炎者。
4. 8. 1超短时血液透析滤过(UHDF)[9]，要求QD500m1/min，QB400min，治疗2h，置换液9L，其尿素清除率相当HD4h，肌配清除率相当HF4h。
4. 8. 2高流量血液透析滤过(HFHDF) [9]
滤器面积2 X 1. 8M2,QB504士8m1/min,QD01007士28m1/min,超滤率116士20m1/min，平均治疗115min，对中分子的清除率约3倍于HD，耐受性也好。
5血液灌流(HP )[6、19]
血流通过具广谱解毒效应的吸附装置，以清除血中外源性或内源性毒物。吸附剂有微囊活性炭(HPA)和合成树脂(HPR )。目前主要用于外源性中毒，内源性中毒需与HD结合运用。HP和HD用于外源性中毒，两者清除毒物种类不尽相同，临床将二者结合起来治疗混合性中毒和毒物不明的中毒者。晚近SD膜问世，该膜由铜仿膜内层和含炭的外层组成;混合式人工肾(CAK)，即在铜仿膜透析器远端接一碳罐，在QB300m1/min , QD500m1/min条件下，肌酐清除率250m1 /min，前景令人鼓舞。
6血浆置换(PE)[6]
将患者血液抽出，分离血浆弃去，细胞成分和与血浆等量的置换液一起回输体内，以除去自身抗体、免疫复合物(IC)、高粘物质、副蛋白及与蛋白质结合的毒物等病理物质，治疗一般疗法无效的多种疾病。
6. 1非选择性血浆分离:无选择地去除所有血桨成分;要除去1份与病因有关的血浆成分，可能要丢弃21万倍有用物质。
6. 1. 1离心法:持续离心分离可将血浆和各细胞成分分成各层并分别导人不同回路中;间断离心分离借血泵一次抽出200 - 300m1全血，分离血浆弃去，再反向驱动血泵使细胞成分与置换液一同返回体内。如此反复多次进行。
6. 1. 2膜滤过法:血浆分离膜孔径0.4u左右，细胞成分不能通过，血浆通过此膜孔从全血中滤出，带出300万分子量以内的溶质。用置换液。
6. 2选择性血浆分离
6. 2. 1二次滤过法:第一次滤过分离血浆和细胞成分;第二次滤过，膜孔较前者小，高分子免疫球蛋白被选择除去，以白蛋白为主的有用成分和细胞成分一同返回体内。
6.2.2冷却滤过法:第一次滤过分离的血浆，通过冷却，某些病因物质形成冷球蛋白被第二次滤过除去，其余血浆成分加温后返回体内。本法损失白蛋白极少，基本上不用补充血浆。
6. 2. 3血浆灌流:分离后的血浆通过吸附装置除去病理蛋白质，净化血浆返回体内，不需置换液。吸附剂有生物吸附材料及物化吸附材料。
7免疫吸附[6,20]
利用吸附材料从血液中选择性地吸附除去与免疫有关的病因物质;即以吸附材料固定配体，再由配体通过生物条和作用或物化亲和作用与被吸附物质结合，从血液中除去。
7. l生物亲和作用:(l)固定抗原、吸附相应抗体和IC。如在火棉胶上固定DNA，吸附抗DNA抗体，治疗SLE。若抗原溶到血液中，原发病可能恶化;固定人工合成抗原决定基吸附材料则很安全。(2)固定抗体，吸附去除可溶性抗原、病毒。为固定HBs抗体吸附除去HBV 。(3)酶固定型:酶对化学物质具有特异性识别机能，固定化酶可做为生物反应用于医疗。(4)A蛋白:能够与IgG和IC之FC段结合，活化免疫系统，增强对肿瘤的免疫。(5)补体成分C1q:利用C1q与IC之FC段结合，去除IC 。(6)固定血色素结合素，在体外循环吸附去除游离血色素。
7. 2物化亲和作用:(1)静电结合型:甲基化白蛋白阴离子封闭而带阳电，与IC中DNA阴电荷发生静电吸附，清除IC, (2)疏水结合型:用苯丙氨酸固定做成吸附材料，对各种胶原疾病患者血浆中自身抗体和IC有选择性吸附能力，其生物相容性好。
8展望
随着相关学科的发展，血液净化将迎来更加辉煌的年代。血液透析和滤过目前正在短时高效和不依赖机器的持续透析滤过发展，随着透析液循环利用和净化装置小型化，便携式和穿戴式人工肾出现，期望将来人工肾会象心脏起搏器一样植人人体。血浆置换推广应用，免疫吸附在吸附剂的生物活性稳定性和副作用方面的完善和改进，许多目前治疗尚困难的顽固性免疫性疾病，都将会得到安全、卓效的治疗。
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