中医药配合血液透析治疗慢性肾衰竭研究思路探讨
徐大基
关键词：慢性肾衰竭 中医药疗法 血液透析 综述
进行性肾功能减退是几乎所有慢性肾脏疾病持续不愈的结局。如果没有可逆因素，当其缓慢发展到终末期，即尿毒症期，此时的主要治疗方法为透析和肾移植，绝对不能仅用中药治疗[1]。对于透析，西医强调早期透析和充分透析，一般采用高效透析器、高流量透析器、高效血液滤过等方法。我国是发展中国家，大多数慢性肾衰竭患者无法接受透析，接受早期透析的患者更少；即使一些进行透析治疗，也往往由于费用昂贵而达不到足够的透析剂量，无法作到充分透析，甚至不得不中断透析，生活质量差[2]。在我国现有条件下，探讨配合中药治疗提高透析效果，降低医疗费用，对挽救晚期尿毒症病人仍有重大意义。近年来中医药在配合血液透析方面取得了一定的临床效果，现概述如下。
1、中药提高血液透析效果
由于血液透析的非生理性，在透析过程中或透析后均可产生各种并发症[3]，严重的可出现心搏骤停等[4]。在透析过程中由于红细胞的破坏和氨基酸、小分子蛋白的丢失，加重贫血状态和营养不良，在此基础上并发免疫功能低下、肝炎感染机率增高[5]等。透析过程中反复低血压，可造成肾缺血及透析过程中淋巴因子的释放，导致肾组织损害，使残存肾功能很快散失[6]。因此一些学者探讨中药介入减少透析不良反应、提高透析效果。在这类研究中主要以临床症状(如消化系统、神经系统等症状)的改善，血清尿素氮、血肌酐的降低，血清总蛋白、血红蛋白的升高为主要指标。少数研究还将尿量、肌酐清除率、Ｂ2-ＭＧ等作为观察对象，只有极少数研究进行严密的对照和长期随访研究。如以复方丹参液[7]、军七虫草胶囊(大黄、田七、人参、冬虫夏草等组成)[8]、肾特康合剂(内含北芪、党参、白术、牡蛎、丹参、大黄、益母草、熟地、山萸肉、杜仲、淮山、枸杞子)配合高流量血液透析[9]，调气汤(含柴胡、炙芪、路路通、桔梗、泽泻、熟地、半夏、血余炭)随症加减配合血液透析[10]，延肾汤(含大黄、丹参、金银花、鱼腥草、车前草等)随症加减配合血液透析[11]，中药基本方(党参、北芪、山茱萸、补骨脂、枸杞子、熟地、茯苓、丹皮、丹参)配合血液透析[12]，补气温肾方(含党参、黄芪、白术、补骨脂、菟丝子、枸杞子、茯苓、当归)[13]、尿毒清配合血液透析[14]等。黎磊石用保肾丸治疗长期血液透析患者经过严密的对照和长期随访，观察大黄制剂保肾丸在治疗透析病人中的作用，对ＳＣｒ、Ｂｕｎ虽无明显的降低作用，但能改善透析病人的血脂代谢并提高血浆白蛋白水平。因此能降低透析病人的动脉粥样病变和提高透析患者的营养状态[15]。
徐大基等对慢性肾衰竭血液透析患者的中医证型进行分析，发现不论透析充分与否，其本虚以脾肾气(阳)虚为主，标实为瘀浊内阻[16]。健脾补肾中药对慢性肾衰竭血透患者的贫血状态及生活质量均有明显的改善作用，并提示健脾补肾中药与促红细胞生成素有协同作用[17]；黄芪注射液能降低透析患者的感染发生率及透析过程中的不良反应发生率，并使血清白蛋白升高[18]。
2、减少血液透析次数、降低医疗费用
在长期的临床工作中，笔者发现由于经济等原因，透析患者常常无法维持每周3次的血液透析，能否减少透析次数呢？这是很多病人最为关心的问题。祖国医学认为，人体是一个统一的有机整体，人体代谢产物的排除也是整体功能作用的结果。当肾衰竭时，从尿中排出的毒素减少，但仍能通过皮肤、肠道、呼吸等排出一定量的水分及代谢产物。从现代研究来看，尿毒症病人，肠道内每日排出尿素氮、肌酐、尿酸、磷等明显多于尿每日的含量[19]，应用以大黄为主的中药制剂治疗尿毒症，能明显降低血尿素氮、肌酐、血磷、血钾及水分等[20，21]；传统的药浴、熏蒸疗法，通过发汗、过滤和弥散作用，进行皮肤两侧的物质交换，使体内多余水分及毒素随汗排出[22，23]。因此，配合中药有可能在一定程度上减少透析次数。如以军七虫草胶囊治疗维持性血透患者[8]，结果临床症状、生存质量明显改善，且透析间期的毒素生长水平减慢，使透析时间缩短或透析间隔延长变为可能。大黄煎剂灌肠能有效减少尿毒症患者血液透析次数[24]。复方丹参注射液静注加中药灌肠减少尿毒症血透次数[25]。谢桂权[26]等分析了运用中药治疗维持性血液透析达半年以上的15例慢性肾衰患者血透次数减少前后的肾功能、电解质、并发症等变化，结果表明：应用中药(山萸肉、熟地、黄芪、当归、丹参、大黄、虎杖、法夏、竹茹、枳实、茯苓、白茅根)治疗后，血透次数平均减少0.9次/周，血透次数减少前后的Ｓｃｒ、ＢＵＮ、Ｃｃｒ均值比较无显著性差别。在电解质和并发症方面，除Ｎａ+、Ｃｌ-离子浓度和离子偶发高血钾的次数因较长时间分别受透析液浓度、感染、饮食等因素影响，血透次数减少前后比较有显著性差异外，其它Ｋ+、Ｃａ2+、Ｐ3+、急性左心衰、尿量、体重等指标比较，均无显著性差别。陈再彬[27]等采用温阳解毒为主配合人工肾治疗慢性肾衰竭患者10例，并与同期住院采取人工肾配合西药治疗作对照，结果使透析间期逐渐延长，部分患者病情稳定，减少了对人工肾的依赖，同时也减少人工肾的副作用和并发症，延长了病人的生命。
方霞[28]对22例慢性肾功能不全透析患者采用中药灌肠，结果每人每月透析次数由原来的9.16次减至4.27次，平均透析间歇由3.27ｄ延长至7ｄ，每月费用平均降低1945.5。进行282次透析总有效率97.5%。
3、减少血液透析合并症
由于透析的非生理性，在透析过程中及透析后均可能产生各种并发症，且由于病情本身的发展及透析不充分，继发性甲状旁腺功能亢进等原因，临床上可产生胸闷、低血压、高血压、皮肤瘙痒等各种症状。配合中药治疗，能有效减少透析合并症，如麝香保心丸治疗终末期肾脏病患者53例次，结果显示麝香保心丸和亚硝酸异山梨酯对血透时的胸痛发作同样有效，但前者对患者血流动力学的影响小，副反应小[29]。采用茵陈蒿汤颗粒冲剂治疗29例维持性血液透析合并皮肤瘙痒的病人，服药8周后，多数病人的瘙痒症都有不同程度的改善，其中显效者9例，有效者13例，改进4例，无效者3例，总有效率89.6%[30]。谢桂权等用康肾1号配合血液透析治疗，结果明显提高维持血透患者的透析充分性及营养状况[31]。
4、改善血液透析患者免疫功能
透析病人多存在营养不良等，故免疫功能低下，常因此并发各种感染，甚至败血症等，目前感染仍然是透析病人的主要死因。因此，如何提高透析患者的免疫功能，是降低透析患者死亡率的重要措施。
王前奔[32]等用黄芪注射液配合血液透析治疗3个月，患者周血ＣＤ4、ＣＤ4/ＣＤ8比值明显升高，ＣＤ8Ｔ细胞下降至正常水平ＣＤ4/ＣＤ8比值上升到正常水平，血清ｓＩＬ-2Ｒ和血清ＴＮＦ含量治疗前明显降低，外周血ｍＩＬ-2Ｒ和ＬＦＡ-1阳性淋巴细胞也有定增加，提示黄芪注射液能明显改善血液透析患者细胞免疫的用。陆军[33]等以每日给予淫羊藿15ｇ煎液20～30ｍｌ，分2次口服配合血液透析治疗，结果治疗组9周后Ｔ淋巴细胞ＣＤ4+、ＣＤ4+ＣＤ8+比值均较对照组增高；治疗组在25周内各种感染机会较对组明显减少(Ｐ<0.05)。表明淫羊藿能改善维持性血液透析患者胞免疫功能，增加Ｔ淋巴辅助细胞，增强抗感染能力。廖洪军[34]用淫羊藿对34例透析充分的维持性血液透析患者病人进行治疗结果表明，在使用促红细胞生成素的基础上，服用淫羊藿4个月患者感染发生率有下降的趋势，体力、睡眠、食欲和男性患者的性能有所改善，患者外周血淋巴细胞白细胞介素2的活性明显增Ｐ<0.01)。
5、中药透析液研究
目前血液透析液有醋酸盐和碳酸盐两种，并以碳酸盐最为常用，其配方已经非常可靠、稳定，主要含钠、钾、钙、镁、氯、碳酸、醋酸等，使用时通过比例泵将浓缩透析液与透析用水按1∶34混合而成[35]。也有些学者研究“中药透析液”进行血液透析，张振远[36]等率先采用中西药混合透析液进行血液透析，比较7名患者前后4个月112例次使用混合液(治疗组)，120次使用常规醋酸透析液(对照组)，结果发现混合液血液透析能降低肾性高血压，减慢心率，改善外周循环，对心衰有明显治疗作用，透析更为充分有效，毒素清除更彻底，促进了贫血和全身情况改善；且透析液内所加中药经静脉给药动物毒性试验未见急慢性毒性反应，对肝肾功能无影响。认为中药成分借透析膜向血内渗透起到了静脉给药作用且无容易超载之患，血液透析后血药浓度蓄积增多既产生快速效应—防治血液透析急性并发症，取得了一定的远期疗效，是一种值得继续探讨的新的中药给药途经。此后张史昭等以具有清气行瘀、泄浊解毒作用的中药加入标准透析液中制成中药透析液，对26例具有透析指征的肾衰竭患者进行了66次血液透析，结果表明，中药血液透析清除尿毒素及代谢产物的疗效与标准血液透析近似(Ｐ>0.05)，疗效优于用腹膜透析液进行的床边无机血透。中药透析液的流速为50ｍｌ/ｍｉｎ，仅为标准透析液流速的1/10，为腹透液进行血液透析时流速的4/10；14例患者透析后每日尿量较透析前增加>500ｍｌ。认为中药血液透析不需要人工肾机，可在床边进行，具有简便、安全、实用、易于操作的特点，在抢救肾功能衰竭等危重疾病时有一定优势。
6 结语
血液透析为挽救晚期慢性肾衰患者起到了极为重要的作用，近年来的血液透析研究方向是如何提高透析患者的生存质量。由于经济原因，透析患者的生存质量仍很差，这与患者的原发病、开始透析的年龄及透析是否早期、充分透析有关。如何使用中药及其制剂配合血液透析提高透析效果、减少透析并发症，减少透析次数及改善生存质量、降低医疗费用，在我国现有的条件下，其作用是不言而喻的。尤其是中药在减少透析次数方面的研究虽较少，但为减轻病人的经济负担和回归社会有较大意义。
目前存在的问题如疗效判定标准是否统一，选择的中医治疗方法是否合理，中药提高透析效果的机理是什么，其毒副作用如何，在减少透析次数后其安全性如何评价，医疗费用的统计是否全面，生存质量的分析是否使用统一的量表，把中药制剂加入常规透析液后是否就能称为中药透析液，中药制剂加入透析液后，透析液的理化改变情况如何，开放透析液加入中药过程，无菌操作是否得到保证中药加入透析液后，隔着半透膜，究竟有多少被体内吸收，与静脉用药相比有何优势？等等，这些问题都直接影响对研究结果的客观评价，同时也是目前探讨中药在血液透析中的地位和作用方面的主要内容。
(本文承蒙黄春林、张琪两位老教授指导，特此致谢!)
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作者简介 徐大基，男，1964年生。现工作于广东省中医院(邮编：5101201)，医学博士，副主任医师、副教授。
