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有机磷农药中毒的治疗研究进展

新中医

有机磷农药中毒的治疗研究进展

周海平　左俊岭　陈　鹏

广州中医药大学第一附属医院急症中心,

广州市机场路12号(510405)

有机磷农药中毒(ＡＯＩＰ)是急诊中常见的重症之一,死亡率较高,平均死亡率为8%～12%,重症患者死亡率高达20%以上,中毒患者中中青年占80%以上^〔¹^～2^〕。有机磷农药可经口或皮肤侵入人体,抑制胆碱酯酶,造成组织中大量乙酰胆碱的积累,引起胆碱能危象:包括Ｍ样症状、Ｎ样症状和中枢神经系统症状。急性胆碱能危象常常引起多种并发症:休克、肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭、心律失常、上消化道出血、ＡＲＤＳ、多脏器功能衰竭等^〔³^〕。同时有机磷还对机体有非胆碱酯酶抑制毒理作用,如中枢麻醉、神经细胞轴突髓鞘变性作用及对其他酶系的抑制作用^〔⁴^〕。这些作用可使患者病情更加复杂并出现神经后遗症。

1　ＡＯＩＰ的治疗现状ＡＯＩＰ的治疗目前仍遵循3大原则:排毒、解毒、防治并发症。近年来,剖腹洗胃、血液灌流、换血疗法、合理应用阿托品、重视复能剂的应用等新技术新观点成为临床研究的热点,并逐步成为人们的共识。虽然ＡＯＩＰ的治疗研究取得了一定进展,但是目前ＡＯＩＰ的临床急救方面仍存在着许多问题。

1 1　排毒不彻底　常规方法的洗胃、导泻往往不能达到彻底排毒的目的。洗胃多限定于中毒发生的6小时之内,但实际上胃内毒物滞留的时间比预计的要长,特别是重症ＡＯＩＰ病人胃排空被抑制,在中毒12小时之后甚至更长,洗胃仍有排毒抢救的价值。在临床上由于胃管插入困难,胃管被食物残渣阻塞、洗胃液量少、洗胃时间短等,洗胃常常不彻底,使胃内毒物残留。即使充分洗胃后,胃内仍有毒物从胃粘膜渗出,致胃内毒物滞留。导泻未受重视是排毒不彻底的另一个原因,常规应用硫酸镁导泻,效果不佳,特别是中、重度中毒病人接受大剂量阿托品治疗时,胃肠道功能被抑制,硫酸镁导泻无法奏效^〔⁵^～6^〕。

1 2　二次中毒　毒物经肝代谢后的有毒产物或原形随胆汁分泌,贮于胆囊,在病情好转时,由于进食或其他因素刺激,胆囊收缩,毒物被排入肠道而被重吸收引起二次中毒^〔⁶^〕,亦是ＡＯＩＰ反跳现象的原因之一。　　　

　由于缺乏系统观察,人们对二次中毒的严重程度了解不深,临床上也没有针对二次中毒的有效防治方法。有人报道洗胃后立即下Ｒｅｈｆｕｓｓ管做胆汁引流,防治反跳现象效果较好^〔⁶^〕。

1 3　阿托品中毒　“早期、足量、尽快阿托品化”是目前阿托品应用的公认原则。由于阿托品化剂量的个体差异巨大、阿托品化指征不易判定等因素,阿托品用量过大甚至中毒的现象较普遍。有报道统计有机磷农药中毒的死亡原因,阿托品中毒致死占死亡病例的4 4%^〔7^〕。

1 4　反跳现象　反跳现象是恢复期ＡＯＩＰ患者病情突然恶化的表现。目前认为反跳现象与下列因素有关:①毒物肠道滞留,②二次中毒,③阿托品过早停药或减药过快,④大量输入葡萄糖液^〔⁸^〕。有报道分析了76例中毒反跳病例,反跳发生率在6 0%～6 2%,反跳后的病死率为56 3%～77 6%^〔9^〕。

2　中医药治疗ＡＯＩＰ的优势

2 1　排毒　中医治疗ＡＯＩＰ特别强调洗胃、导泻。番泻叶消积热,润肠燥,通腑祛邪,应用番泻叶浸剂口服或胃管饲入,可取得较硫酸镁优越的导泻效果。大黄、芒硝通利二便,通腑祛邪,可起到血液稀释和结肠透析之效。王尧等应用大黄、芒硝、甘草水煎鼻饲,治疗ＡＯＩＰ17例,取得了较好的导泻排毒的效果^〔¹⁰^〕。本院应用洗胃解毒汤(大黄、金银花、车前子、甘草)洗胃,经观察,洗胃效果比常规方法彻底,且有利尿导泻之功。

2 2　中药解毒　中医学在长期的临床实践中总结出许多解毒验方,对治疗ＡＯＩＰ效果较好:①甘草120ｇ煎汁冲滑石粉15ｇ,滑石粉可多次冲服;②绿豆、甘草各30ｇ,水煎服;③金花草、崩大碗各用鲜品适量榨汁,加红糖煮沸,再混合金银花粉、甘草粉内服;④明矾、大黄、甘草水煎冷服^〔¹¹^〕;⑤绿豆60ｇ,大黄20ｇ,连翘、金银花、甘草各15ｇ,滑石、白茅根各30ｇ,牛膝10ｇ为解毒基础方,水煎服,辅助治疗ＡＯＩＰ23例,治愈率97 3%,有效率100%^〔12^〕。上述各方中,多用大黄、绿豆、甘草。大黄含蒽醌、番泻甙等成份,有较强的泻下功能,可起到清热解毒,通腑祛邪的作用;同时大黄还能促进胆汁分泌,防止毒物在胆囊内贮存的功能。甘草利尿排毒,与绿豆一起有和百药、解百毒之功^〔¹³^〕。

2 3　辨证论治　中医常认为ＡＯＩＰ系毒气侵袭,扰乱气机,骤伤胃肠,并迅速伤及心、肺、脾、肝、肾诸脏。病机复杂多变,临床表现也虚实夹杂,症状不一。ＡＯＩＰ目前尚无统一的辨证分型,临床上各家也根据不同病情归于不同的病证施治。梁氏认为ＡＯＩＰ的基本病理变化是痰湿内阻而致气血不达,劫阳夺气,上蒙清窍,并将ＡＯＩＰ分为邪结胃肠、痰湿阻滞、痰浊上扰、气虚阳微、火热内扰、脾气虚弱6型施治^〔¹⁴^〕。

3　ＡＯＩＰ中西医综合治疗的优势及展望ＡＯＩＰ常规应用胆碱酯酶复能剂、阿托品化等治疗已暴露出一些不足。如何解决阿托品化与其抑制胃肠排空致肠内毒物滞留时间延长的矛盾,是否能在不影响阿托品化疗效的同时,通过适量的容积、刺激、润滑性导泻作用,尽量促进毒物排泻;能否在洗胃的同时即开始对上消化道粘膜损伤的治疗;可否通过多途径作用减缓过量乙酰胆碱的作用,并提供胆碱酯酶复活的内环境;对血液动力学明显异常或肾功能受损者可否通过结肠灌洗起到透析毒素的作用,并同时促进肠内毒物向下消化道及体外排泻;如何减少重度中毒患者多脏器功能损害乃至衰竭的发生率,诸多方面的问题,使得中西医综合救治方案的协定成为必需。本院急救中心多年来致力于临床解毒中药的筛选,采用多指标统计的观察方法反复临床验证,创立以清解洗胃液为特色的ＡＯＩＰ中西医综合治疗方案。在常规应用胆碱酯酶复活剂、阿托品化治疗的同时,及时应用清解洗胃液洗胃,抽吸排毒,保护胃粘膜;洗胃后高浓度灌胃,一方面可捉进下消化道上段内容物向下排空,另一方面药物经吸收入血,可起到解毒、减毒、抵抗内毒素、调节内环境的作用,抑制乙酰胆碱,促进胆碱酯酶复活,同时减缓阿托品化所产生的不良反应。清解洗胃液也可用于结肠灌洗,促进排毒。清解洗胃液的组方配伍基本上考虑到了解毒排毒的各个方面及消化道各节段的治疗要求,故取得了满意的疗效,明显优于一般的西医常规处理。如能对方药配伍及制剂工艺作进一步的研究改良,有希望创出新型的ＡＯＩＰ常规灌洗治疗液。在ＡＯＩＰ治疗的研究上,充分挖掘中医药在促进排毒、解毒、抗阿托品化副反应、弥补常规治疗不足方面的作用,有很大的发展前景。尤其是对重度中毒患者,发挥中药防治ＤＩＣ及保护脏器功能的作用,减少副反应,增强阿托品及复能剂的作用,在改善症状,缩短疗程,降低死亡率方面将发挥不可取代的作用。